初診の確認(必須)

初診は対面診療が必須であることを理解しています

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フリガナ(必須)

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犬の誕生日(必須)

西暦表記でお願いします 例．2021/03/09

去勢・避妊手術(必須)

オス不妊手術：済オス不妊手術：未メス不妊手術：済メス不妊手術：未

開催の確認(必須)
※NEWSまたはインスタをご確認ください

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その他コメント
※確認のため、申し込む開催場所と日程の両方をご記入ください

◆オンライン診療における重要事項説明

1.オンライン診療におけるデメリットへの理解
情報通信機器を用いても、カメラ性能、撮影者の技量、撮影時の条件(照明・角度・陰影)、被毛の有無などの影響を受けるため、直接診療時と同等の判断・指示には及ばず、治療成績への影響があること
身体所見の把握、追加検査に限界があること
情報交換の時間差が生じること

2.副反応、体調不良などの対応には地元の動物病院への受診するなど飼主さまの判断が必要になること

3.治療方針に含まれる投薬治療に関しては当院からの処方とすること
※当院からの処方以外を併用した場合は、投薬指示管理料が加算されること

4.申し込み金、各種検査料、処方した医薬品及び販売した商品への返金は、改善効果・副反応・副作用の有無に関わらず対応できないこと

5.申し込み者および来院またはオンライン受診する飼主さまは、ご本人以外のペットに関わる家族全員の同意を得ていること

6.オンライン診療は専用アプリなど仕組みを変更することがあること

7.診療内容（検査結果・治療内容・写真など）を論文・症例報告やHP・SNS上で利用させていただく場合があること

8.初診は対面で実施すること

9.皮膚についてのかかりつけが当院であることの双方の認識

10.診療に関し、裁判上の紛争が生じたときには、名古屋地方裁判所を第1審の専属的合意管轄裁判所とすること

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