※東京で初診を希望される方は 東京サテライト申し込みフォームからお申込みをお願いします

氏名(必須)

フルネームでお名前をご記入ください。

フリガナ(必須)

フルネームでお名前をご記入ください。

郵便番号(必須)

住所(必須)

連絡先電話番号(必須)

連絡先メールアドレス(必須)

(例)info@example.co.jp

犬の名前(必須)

品種(必須)

毛色(必須)

生年月日(必須)

去勢・避妊手術(必須)

オス不妊手術：済オス不妊手術：未メス不妊手術：済メス不妊手術：未

発症年齢(必須)
（痒みが出だした年齢）

症状(必須)

服用中の内服薬・外用薬などの
名称と処方
(必須)

現在の食事管理(必須)
（フードメーカーなど）

シャンプーの頻度(必須)

Tel希望時間(必須)

午前中12:00～15:0016:00～18:00
※ご希望に沿えない場合もあります。

※原則1～3営業日以内に当院から折り返しお電話をさせていただきますが、繁忙期または長期休暇を挟む場合はこの限りではありません。
※初診申し込みフォーム送信後は、ご質問やお問い合わせがございましたらお電話にてお願いいたします。